Ból u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym – charakterystyka i leczenie

zentiva_stwardnieine_rosiane.jpg

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, SM) jest przewlekłą chorobą demielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego, rozpoznawaną zazwyczaj między 20. a 40 rokiem życia.

Szacuje się, że na SM choruje ponad 2,3 miliona ludzi na świecie, w tym ok. 700 tys. w Europie i ok. 45 tys. w Polsce, co stanowi więcej niż 1 osobę chorą na 1000 ludzi. Przypuszcza się, że rocznie pojawia się w Polsce 1300–2100 nowych chorych. Wieloogniskowe obszary zapalne w szarej i białej istocie mózgowia powodują degenerację oligodendrocytów i mieliny, co skutkuje deficytami fizycznymi, poznawczymi i neurologicznymi. Najbardziej charakterystyczne objawy obejmują m.in. upośledzenie czucia, osłabienie siły mięśniowej kończyn, zaburzenia czynności układu moczowego, zaburzenia widzenia, zmęczenie, spastyczność i ból.

W przypadku SM ból jest najczęściej leczonym objawem, stanowiąc 30% całego leczenia objawowego, a jego skuteczna terapia ma decydujące znaczenie dla jakości życia chorych. W publikacji O’Connora wyróżniono cztery kategorie bólu związanego ze stwardnieniem rozsianym:

  • ciągły ośrodkowy ból neuropatyczny,   
  • przerywany ośrodkowy ból neuropatyczny (neuralgia nerwu trójdzielnego, objaw Lhermitte’a, neuralgia językowo-gardłowa),   
  • ból mięśniowo-szkieletowy (bolesne skurcze toniczne, ból wtórny do spastyczności),    
  • mieszany ból neuropatyczny i nieneuropatyczny (ból głowy).

Występowanie bólu w SM, zależnie od badania, waha się od 29 do 86% – w dużym badaniu epidemiologicznym przeprowadzonym na ponad 1600 pacjentach określono, że ok. 43% pacjentów z SM odczuwa co najmniej jeden rodzaj bólu. Obecność bólu koreluje ze stopniem niepełnosprawności, czasem trwania i przebiegiem, a także wiekiem pacjenta.

Ciągły ośrodkowy ból neuropatyczny


Ciągły ośrodkowy ból neuropatyczny jest rodzajem bólu ośrodkowego wynikającym ze zmian demielinizacyjnych i stanowi najczęstszy zespół bólowy w SM, z rozpowszechnieniem wynoszącym ok. 50%. Klasyczne objawy to przeczulica bólowa i alodynia, uczucie pieczenia w obrębie kończyn dolnych (częściej dystalnie niż proksymalnie). Około 1/3 pacjentów opisuje ten ból jako „głęboki” lub mięśniowy.
Ból neuropatyczny jest o tyle trudny, że jego intensywność jest znacznie wyższa niż w bólu nocyceptywnym. Pomimo upośledzenia czynnościowego niewielu pacjentów z przewlekłym bólem neuropatycznym jest odpowiednio leczonych przeciwbólowo.
W leczeniu stosuje się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, baklofen (podawany dooponowo), opioidy, leki anestetyczne i antyarytmiczne oraz kannabinoidy.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina, nortryptylina oraz klomipramina, działają na poziomie synaptycznym, zwiększając transmisję serotoninergiczną, noradrenergiczną i sodową, jednak objawy uboczne (senność, hipotonia, suchość w ustach, zaparcia, zatrzymanie moczu) ograniczają ich zastosowanie. Leki przeciwpadaczkowe, takie jak karbamazepina stosowana w leczeniu bólu neuropatycznego w SM, często generują powstawanie działań niepożądanych (senność, zawroty głowy, nadciśnienie tętnicze, bradykardia, wysypka, neutropenia i zaburzenia czynności wątroby), co wiąże się z wysokim wskaźnikiem przerwania leczenia na stosunkowo niskim poziomie dawki w porównaniu z gabapentyną i lamotryginą, pregabaliną czy lewetiracetamem.
Badania sugerujące skuteczność kannabinoidów w analgezji SM wykazywały, że o ile marihuana przynosi efekt leczniczy w przypadku znacznej spastyczności, o tyle w przypadku bólu przewlekłego i neuropatycznego (w porównaniu z placebo) wykazywała niewielką skuteczność, a w trakcie stosowania zgłoszono wiele zdarzeń niepożądanych.

Przerywany ośrodkowy ból neuropatyczny

Neuralgia nerwu trójdzielnego jest prawdopodobnie najbardziej rozpoznawalnym zespołem bólowym w SM, a jej rozpowszechnienie szacuje się na 2–6,3%. Charakteryzuje się napadowym, epizodycznym bólem w obrębie twarzy, pokrywającym się z obszarem unerwienia czuciowego przez nerw trójdzielny, często wyzwalanym przez bodźce zewnętrzne. Bardzo bolesny charakter sprawia, że ma ona istotny wpływ na jakość życia chorych. Jej leczenie polega przede wszystkim na działaniu leków przeciwpadaczkowych, takich jak karbamazepina i lamotrygina, rzadziej gabapentyna czy topiramat, a także stosowaniu mizoprostolu. Alternatywą dla pacjentów którzy nie uzyskali poprawy po leczeniu farmakologicznym, mogą być zabiegi w zakresie radiochirurgii, miejscowe podawanie glicerolu, uszkadzanie falami radiowymi, jednak mogą one prowadzić do niedoczulicy lub przeczulicy, osłabienia odruchu rogówkowego czy przemijającego osłabienia mięśni żucia bądź utraty słuchu.
Objaw Lhermitte’a zgłaszany jest przez 40% pacjentów z SM. Jest on opisywany jako bolesne odczucie elektryczne, które spływa po plecach do kończyn, wywołane przez zgięcie szyi. Zazwyczaj nie wymaga leczenia – w przypadkach uporczywego utrzymywania się i nasilania objawu stosuje się leczenie małymi dawkami karbamazepiny.
Nerwoból językowo-gardłowy występuje rzadko w SM. Ból jest intensywny i obejmuje tylną część gardła, dolną część migdałków i podstawę języka.

Ból mięśniowo-szkieletowy

Bolesne skurcze toniczne występują u ok. 11% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym i są opisywane jako skurcze i uczucie ciągnięcia, najczęściej w obrębie kończyn dolnych i górnych, częściej w nocy, zwykle wyzwalane przez bodźce czuciowe. Pojawienie się bólu jest spowodowane impulsami wynikającymi z demielinizacji i uszkodzenia aksonów, warunkującymi bolesne uczucie na poziomie mięśnia. W terapii stosuje się takie leki, jak baklofen, benzodiazepiny, gabapentyna i karbamazepina.

Podsumowanie

Pacjenci z SM doświadczający bólu częściej postrzegają się jako osoby niepełnosprawne w porównaniu z pacjentami z SM, którzy nie odczuwają bólu. Chociaż zaburzenia chodu i zmęczenie również znacząco przyczyniają się do oceny swojego zdrowia, ból ma największy wpływ na status funkcjonalny i dlatego należy go traktować z odpowiednim naciskiem. Ponadto pacjenci z SM mogą mieć trudności z opisaniem bólu, którego doświadczają, co jest spowodowane wieloma czynnikami wpływającymi na jego odczuwanie, w tym współwystępowaniem depresji, nierealnymi oczekiwaniami związanymi z leczeniem i częstymi zaburzeniami snu.
Istotne jest, aby przy każdej wizycie ocenić ból u pacjenta, mając na uwadze, że chory może jednocześnie odczuwać różne rodzaje bólu – dlatego tak ważna jest diagnostyka różnicowa. Warto pamiętać, że u chorych na SM występuje większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków przeciwbólowych niż w populacji ogólnej. Poza tym pacjenci z SM częściej prezentują wielochorobowość, która może zniekształcać ocenę kliniczną. Jednocześnie nie można zapominać, że ból może mieć różne pochodzenie i niekoniecznie być związany z SM.

Piśmiennictwo:

  1. Amato L, Minozzi S, Mitroa Z i wsp. Systematic review of safeness and therapeutic efficacy of cannabis in patients with multiple sclerosis, neuropathic pain, and in oncological patients treated with chemotherapy. Epidemiologia e Prevenzione 2017; 41: 279–93.    
  2. Ferraro D, Plantone D, Morselli F i wsp. Systematic assessment and characterization of chronic pain in multiple sclerosis patients. Neurol Sci Neurol Sci 2018; 39: 445–53.    
  3. O’Connor AB, Schwid SR, Herrmann DN i wsp. Pain associated with multiple sclerosis: systematic review and proposed classification. Pain 2008; 137: 96–111.     
  4. Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego. Epidemiologia. Dostępne na: https://ptsr.org.pl/stwardnienie_rozsiane,sm_w_liczbach,107.asp    
  5. Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli M. Pain and multiple sclerosis: pathophysiology and treatment. Curr Neurol Neurosci Rep 2013; 13: 320.

Przeczytaj także

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies. Zgadzam się na analizę i profilowanie moich danych osobowych znajdujących się w plikach cookies na potrzeby marketingu bezpośredniego. Więcej informacji tutaj.