Jak wyeliminować nietrzymanie moczu? Leczenie w gabinecie POZ

Zentiva_Zdjecie_Jak wyeliminowac nietrzymanie moczu.png

Nietrzymanie moczu (NM) to coraz częstsza przyczyna poszukiwania konsultacji lekarskiej w Polsce.

Dzięki poprawie świadomości społeczeństwa nietrzymanie moczu przestaje być tematem tabu, a postęp w zakresie wiedzy i dostępnych technik diagnostyki i leczenia daje niejednokrotnie szansę na pełny powrót pacjenta do codziennych aktywności. 
Dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego kluczowe są modyfikacja czynników mogących wpływać na kontynencję i famakoterapia dostosowana indywidualnie do pacjenta.

Znaczenie schorzeń towarzyszących

Niekontrolowany wyciek moczu – zwłaszcza w grupie pacjentów geriatrycznych – może współwystępować z licznymi obciążeniami spoza kręgu schorzeń urologicznych. Do obciążeń tych zalicza się: 

  • niewydolność serca,
  • przewlekłą chorobę nerek,
  • cukrzycę,
  • przewlekłą obturacyjną chorobę płuc,
  • choroby neurologiczne (udar, stwardnienie rozsiane),
  • zespoły otępienne,
  • zaburzenia snu,
  • zespół metaboliczny,
  • depresję.

Poza redukcją masy ciała u pacjentów z nadwagą nie ma jednoznacznych dowodów na to, aby interwencja w zakresie schorzeń towarzyszących redukowała objawy NM. Niemniej z uwagi na to, że wymienione schorzenia mogą wtórnie pogarszać kontrolę NM, leczenie ukierunkowane na objawy ze strony dróg moczowych powinno być prowadzone po zapewnieniu optymalnej kontroli choroby podstawowej. 
 

Przyjmowane leki

Należy każdorazowo uwzględnić możliwość zmiany lub redukcji dawek przyjmowanych przez chorego leków mogących wpływać na kontynencję. Do leków takich należą m.in. benzodiazepiny, α-adrenolityki, blokery kanału wapniowego czy inhibitory konwertazy angiotensyny. W przypadku niektórych leków (diuretyki) warto uwzględnić nasilenie NM w ciągu dnia oraz podczas planowania pory przyjmowania leku. 
 

Zaparcia

Chociaż brakuje jednoznacznych dowodów na to, że leczenie zaparć wpływa na kontynencję, to istnieje zależność pomiędzy nasileniem zaparć a progresją objawów NM. 
 

Artykuły higieniczne i ochronne

W sytuacji niepowodzenia zastosowanego leczenia lub akceptacji objawów przez chorego z równoczesną rezygnacją np. z leczenia zabiegowego wskazane jest stosowanie środków zabezpieczających, do których należą podpaski, wkładki, pieluchy, majtki ochronne oraz cewniki zewnętrzne. Obszerną listę środków ochronnych stosowanych w NM można znaleźć pod adresem https://www.continenceproductadvisor.org. 


Zmiana stylu życia

Do modyfikacji stylu życia mogących redukować objawy NM zalicza się: 

  • redukcję spożycia kofeiny – nie udowodniono, aby zmniejszała liczbę epizodów NM, ale może poprawić kontrolę częstomoczu i zmniejszyć intensywność parć naglących,
  • wysiłek fizyczny – w umiarkowanym nasileniu zmniejsza ryzyko wystąpienia NM (głównie wysiłkowego) u kobiet w średnim i starszym wieku, 
  • redukcję przyjmowanych płynów – chociaż nie ma jednoznacznego dowodu, aby zmniejszenie ilości przyjmowanych płynów pociągało za sobą redukcję epizodów NM, to postuluje się, że może ono zmniejszać nasilenia częstomoczu i parć naglących. Dodatkowo redukcja spożycia płynów w najbardziej kłopotliwej porze dnia może poprawić funkcjonowanie społeczne i zawodowe. Zaleca się, aby nie redukować przyjmowanych płynów w chwili, kiedy zaczyna być odczuwalne pragnienie. Ewentualne zmiany wzorca przyjmowanych płynów powinno się opierać na dzienniczku mikcji i wnikliwym wywiadzie, 
  • redukcję otyłości – jest potwierdzonym czynnikiem ryzyka NM u kobiet (zarówno NM wysiłkowego, jak i NM z parć), a redukcja masy ciała redukuje objawy NM, jak również zmniejsza ryzyko jego wystąpienia w przyszłości.
     

Mieszane nietrzymanie moczu – które leczyć najpierw?

W przypadku mieszanego NM w pierwszym etapie powinno się leczyć formę NM, która jest bardziej dokuczliwa dla chorego.


Terapia behawioralna

  • Regularne oddawanie moczu – oddawanie moczu w stałych godzinach, nawet w sytuacji braku parcia na mocz poprawia kontynencję również w populacji pacjentów z zespołem otępiennym (regularne oddawanie moczu z pomocą rodziny lub personelu domu opieki). Metoda może być stosowana w NM z parć i wysiłkowym NM.
  • Trening pęcherza – istotą treningu pęcherza jest stopniowe zwiększanie odstępów pomiędzy mikcjami, tak aby poprawić kontrolę kontynencji moczu, zwiększyć czynnościową objętość pęcherza, zredukować liczbę epizodów NM i przywrócić pacjentowi wiarę w możliwość kontrolowania mikcji. Trening jest skuteczną metodą poprawiającą kontrolę objawów NM z parć oraz mieszanego NM u kobiet – jako metoda izolowana, a także przy równoczesnej farmakoterapii. Zaprzestanie treningu prowadzi zazwyczaj do utraty korzystnych efektów.
  • Ćwiczenie mięśni dna miednicy jest skuteczną metodą leczenia wysiłkowego i mieszanego NM. Skuteczność zależy od intensywności ćwiczeń (powinny być zgodnie z wytycznymi tak intensywne, jak jest to możliwe i trwać minimum 3 miesiące) oraz od zastosowanej metody biofeedbacku, czyli uświadomienia pacjentowi czynności mięśni odpowiedzialnych za kontynencję. Ćwiczenia mięśni dna miednicy z biofeedbackiem są prowadzone pod okiem wyspecjalizowanego fizjoterapeuty, ale gdy ten nie jest dostępny, mogą być wykonywane również samodzielnie, podczas codziennych czynności. Ćwiczenia te przyspieszają m.in. powrót kontynencji po porodzie. 

    Metody elektrostymulacji są metodami specjalistycznymi i kwalifikacja do ich zastosowania powinna mieć miejsce w ramach ambulatoryjnej opieki urologicznej. 

 

Farmakoterapia – nietrzymanie moczu z parć

Możliwość interwencji farmakologicznej dotyczy NM z parć. Dwie główne grupy leków stosowanych w tym typie NM to cholinolityki (leki antymuskarynowe) oraz β3-agoniści. Do cholinolityków dostępnych w Polsce zalicza się oksybutyninę, solifenacynę oraz tolteradynę. Jedynym dostępnym w chwili obecnej w Polsce β3-agonistą jest mirabegron. Farmakoterapia wiąże się z mniejszym zadowoleniem pacjenta niż terapia behawioralna, niemniej w sytuacji niepowodzenia leczenia zachowawczego, leczenie farmakologiczne staje postępowaniem z wyboru. 

Nie ma jednoznacznych dowodów na większą skuteczność któregoś z cholinolityków. Większa dawka leku antymuskarynowego jest zazwyczaj skuteczniejsza, wiąże się jednak z większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, z których najczęstsza jest suchość w ustach. W przypadku oksybutyniny – najstarszego i najmniej selektywnego leku z tej grupy, działania niepożądane mogą być bardziej nasilone niż w przypadku cechującej się większą selektywnością solifenacyny. 

Leki z grupy cholinolityków mogą powodować nasilenie już istniejącego otępienia, dlatego powinno się je stosować z najwyższą ostrożnością w grupie pacjentów z rozpoznaną chorobą Alzheimera. Preparaty długo działające z racji osiągania mniejszych stężeń są związane z niższym ryzykiem powikłań. W przypadku solifenacyny długi okres półtrwania wynoszący do 68 godzin pozwala na stosowanie jednej dawki leku na dobę. Dobowa dawka zalecana wynosi 5 mg, w razie potrzeby w przypadku dobrej tolerancji leku można ją zwiększyć do 10 mg. Zgodnie z wytycznymi International Consultation on Incontinence (ICI) solifenacyna ma najwyższy stopień referencyjności 1A.

Z uwagi na zwiększanie ciśnienia śródgałkowego cholinolityki są przeciwwskazane w jaskrze wąskiego kąta przesączania. U pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego powinno się je stosować z ostrożnością i odstawić przy zaleganiu po mikcji przekraczającym 150 ml. 

Mirabegron jest lekiem względnie bezpiecznym, którym można w razie niepowodzenia uzupełnić monoterapię z wykorzystaniem cholinolityku lub stosować w monoterapii pierwotnej. 
 

Farmakoterapia – wysiłkowe nietrzymanie moczu lub izolowana nokturia

Z racji niewielkiej skuteczności, konieczności bacznej obserwacji i miareczkowania dawki, jak również dużego ryzyka powikłań duloksetyna będąca jedynym lekiem stosowanym w wysiłkowym NM nie powinna być stosowana bez konsultacji urologicznej. Analogiczna zasada tyczy się stosowania preparatów wazopresyny w izolowanej nokturii. 

 

Aby pobrać Dzinniczek mikcji kliknij tutaj.

 

Piśmiennictwo

  1. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona 2019. ISBN 978-94-92671-04-2. Dostępne na: https://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/ 
  2. Abrams P, Cardozo L, Khoury S i wsp. 5th International Consultation on Incontinence. Paris 2012.
  3. U.S. Department of Health and Human Services, F.a.D.A. Guidance for Industry - Patient-Reported Outcome Measures: Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims. 2009. 2016. Dostępne na: http://www.fda.gov/downloads/
  4. Abrams P, Cardozo L, Fall M i wsp. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003; 61: 37-49.
  5. Radziszewski P, Baranowski W, Nowak-Markwitz E i wsp. Wytyczne Zespołu Ekspertów odnośnie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u kobiet z nietrzymaniem moczu i pęcherzem nadreaktywnym. Ginekol Pol 2010; 81: 789-93.

Przeczytaj także

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies. Zgadzam się na analizę i profilowanie moich danych osobowych znajdujących się w plikach cookies na potrzeby marketingu bezpośredniego. Więcej informacji tutaj.