Leczenie hipotensyjne u chorych na cukrzycę i osób z zespołem metabolicznym

Zentiva_zdjecie_nt_cukrzyca.jpg

Nadciśnienie tętnicze pozostaje powszechnie obecnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego w polskiej populacji. W dużym, polskim badaniu populacyjnym WOBASZ II przeprowadzonym w 2014 r. częstość występowania podwyższonego ciśnienia tętniczego w populacji w wieku 19–99 lat oceniono na 42,7%.

W wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 r. szacowana liczba osób z nadciśnieniem tętniczym w Polsce wynosi 11 milionów osób, a tendencja jest stale wzrostowa.
Nadciśnienie tętnicze stanowi jedną ze składowych zespołu metabolicznego, który wymaga kompleksowego podejścia do procesu leczniczego. Jego pierwszym elementem jest zwiększenie aktywności fizycznej i redukcja masy ciała, a jako cel wyznaczono obniżenie masy ciała o 7–10% w ciągu 6–12 miesięcy. Powyższe działania mają udowodniony efekt hipotensyjny. Kryteria rozpoczęcia farmakoterapii nie różnią się od standardowego scenariusza klinicznego i opierają się na kompleksowej ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta. Podobnie cele terapeutyczne w zakresie kontroli ciśnienia tętniczego nie różnią się od ogólnej populacji. Zespół metaboliczny zwiększa występowanie cukrzycy w przyszłości  i dlatego też warunkuje wybór leków z konkretnych grup. Preferowane są leki blokujące układ renina–angiotensyna–aldosteron, czyli inhibitory konwertazy angiotensyny II (ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitors) i antagoniści receptora dla angiotensyny (ARB, angiotensin receptor blockers), w połączeniu z antagonistą wapnia bądź diuretykiem tiazydopodobnym w postaci SPC (single pill combination).
Inną popularną sytuacją jest koegzystencja zaburzenia metabolicznego, jakim jest cukrzyca i nadciśnienia tętniczego, które w grupie pacjentów z cukrzycą występuje znacząco częściej niż w ogólnej populacji. Niezwykle ważne u tych chorych są pozafarmakologiczne działania hipotensyjne, przez które są rozumiane szeroko zakrojone działania skierowane na zmianę stylu życia. Obniżenie ciśnienia w grupie chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą przekłada się na redukcję ryzyka zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Rozpoczęcie farmakoterapii jest rekomendowane przy wartościach ciśnienia tętniczego na poziomie 140/90 mm Hg. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego są tożsame z ogólnie rekomendowanymi celami i poza odstępstwami wynikającymi z wieku wynoszą < 130/80 mm Hg.  Lekami wybieranymi w pierwszej kolejności powinny być ACEI i ARB w kombinacji z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazdydopodobnym. Leki blokujące układ renina–angiotensyna–aldosteron są szczególne korzystne ze względu na swój nefroprotekcyjny charakter oraz częste uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy i nadciśnienia tętniczego. Duże badanie z randomizacją pokazuje, że terapia perindoprilem i indapamidem przekłada się na długoterminowe korzyści w postaci redukcji ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak również zgonu bez względu na przyczynę.
Zarówno w obliczu zespołu metabolicznego, jak i cukrzycy należy unikać leków z grupy β-adrenolityków oraz diuretyków tiazydowych, ponieważ cechuje je niekorzystny profil metaboliczny. W przypadku innych wskazań do zastosowania β-adrenolityku preferowane są leki o działaniu naczyniorozszerzającym. Należy również pamiętać o unikaniu podawania dwóch inhibitorów układu renina–angiotensyna–aldosteron jednocześnie, gdyż takie połączenie przekłada się na wyższe ryzyko pogorszenia funkcji nerek i hiperkaliemii.
Grupą leków stale zyskujących mocnych dowodów naukowych i popularności w gabinetach lekarskich są wybiórcze i odwracalne inhibitory kotransportera 2 glukozy zależnego od jonów sodowych, czyli popularne flozyny (inhibitory SGLT2). Przedstawiciele tej grupy pojawili się na rynku jako leki diabetologiczne skierowane do pacjentów chorujących na cukrzycę, ale obecnie stale zyskują na popularności jako leki kardiologiczne. Dowiedziono, że poprawiają rokowanie pacjentów z cukrzycą, m.in. za sprawą efektu hipotensyjnego, mimo że nie są klasycznymi lekami wykorzystywanymi w terapii nadciśnienia tętniczego.
Pacjenci obciążeni wieloma jednostkami chorobowymi wymagają wielokierunkowego podejścia i kompleksowego leczenia, szczególnie w zakresie kontroli czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą lub zespołem metabolicznym stanowią liczną populację, dla której zostały opracowane konkretne zalecenia mające na celu redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego z wykorzystaniem elementów dotyczących stylu życia i farmakoterapii.

Piśmiennictwo:

  1. Piwonska A, Piotrowski W, Kozela M i wsp. Cardiovascular diseases prevention in Poland: results of WOBASZ and WOBASZ II studies. Kardiol Pol 2018; 76: 1534-41. 
  2. Williams B, Mancia G, Spiering W i wsp. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39: 3021-104.   
  3. Huang PL. A comprehensive definition for metabolic syndrome. Dis Model Mech 2009; 2: 231-7.    
  4. Cryer MJ, Horani T, DiPette DJ. Diabetes and Hypertension: A Comparative Review of Current Guidelines. J Clin Hypertens (Greenwich) 2016; 18: 95-100. 
  5. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood-pressure-lowering treatment on outcome incidence. 12. Effects in individuals with high-normal and normal blood pressure: overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2017; 35: 2150-60.  
  6. Kanorsky SG. ADVANCE-ON Trial: How to Achieve Maximum Reduction of Mortality in Patients With Type 2 Diabetes. Kardiologiia 2015; 55: 96-101.    
  7. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE i wsp. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.    
  8. Tentolouris A, Vlachakis P, Tzeravini E i wsp. SGLT2 Inhibitors: A Review of Their Antidiabetic and Cardioprotective Effects. Int J Environ Res Public Health 2019; 16: 2965.    
  9. Zinman B, Wanner C, Lachin JM i wsp. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117-28.

Przeczytaj także

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies. Zgadzam się na analizę i profilowanie moich danych osobowych znajdujących się w plikach cookies na potrzeby marketingu bezpośredniego. Więcej informacji tutaj.