Leczenie nadciśnienia u chorych na dnę moczanową

Zentiva_grafika_dna_moczanowa_nadcisnienie.jpg

Nadciśnienie tętnicze jest uważane za najważniejszy pojedynczy, modyfikowalny czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Dna moczanowa jest jedną z najczęstszych chorób w społeczeństwie i polega na odkładaniu się kryształów moczanów sodu w płynie stawowym i okolicznych tkankach.

U podłoża tego zaburzenia metabolicznego leży zbyt duże stężenie kwasu moczowego, czyli hiperurykemia. Koegzystencja tych dwóch chorób jest powszechna w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Zależność pomiędzy stężeniem kwasu moczowego a wartościami ciśnienia tętniczego została dawno opisana. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) z 2018 r. podwyższone wartości kwasu moczowego po raz pierwszy zostały uznane za istotny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów chorujących na nadciśnienie tętnicze. Zbyt duże stężenie kwasu moczowego i warunki niedotlenienia przekładają się na produkcję wolnych rodników i upośledzenie funkcji śródbłonka. Związek ten jest także istotny ze względu na uwarunkowania związane z leczeniem. Dokładny schemat postępowania został przedstawiony zarówno w wytycznych ESH, jak i w polskiej wersji tego dokumentu.

Leczenie obydwu jednostek chorobowych powinno iść ze sobą w parze i współgrać, ponieważ odpowiednia kontrola obu schorzeń przekłada się na rokowanie pacjentów, ale poszczególne mechanizmy działania substancji czynnych warunkują wybór molekuł z danej grupy leków. Docelowa wartość stężenia kwasu moczowego w leczeniu hiperurykemii wynosi < 5 mg/dl.  Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 r. pośród leków I i II rzutu w terapii hipotensyjnej u pacjentów obciążonych dną moczanową zalecają tylko dwie grupy leków. Są nimi inhibitory konwertazy angiotensyny II (ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitors) i antagoniści receptora dla angiotensyny (ARB, angiotensin receptor blockers). Przykładem leku hipotensyjnego zmniejszającego stężenie kwasu moczowego jest losartan, jednak ze względu na krótki okres półtrwania i małą dostępność w SPC (single pill combination) nie jest on zalecany jako lek I rzutu. Nie ma jednak przeciwwskazań do stosowania innych ARB, ACEI czy antagonistów wapnia przy współistniejącej hiperurykemii. Zarówno odpowiednie leczenie nadciśnienia tętniczego, jak i dny moczanowej przekłada się na poprawę rokowania pacjentów.

Należy podkreślić, że bezwzględnie przeciwwskazane w opisywanej populacji pacjentów są diuretyki tiazydowe, które zwiększają stężenie kwasu moczowego i przyczyniają się do zaostrzenia przebiegu dny moczanowej. Ostrożnie również powinny być stosowane β-adrenolityki.

Warto pamiętać, że leczenie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie ogranicza się do obniżania wartości ciśnienia tętniczego. W skład leczenia pozahiptensyjnego wchodzi także terapia hipourykemiczna u pacjentów ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego, nawet przy braku objawów dny moczanowej. Allopurinol to inhibitor oksydazy ksantynowej, który jest lekiem pierwszego rzutu w terapii dny moczanowej. Przyczynia się on do poprawy funkcji śródbłonka i podatności aorty. Zalecana dawka wynosi ≥ 300 mg u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i bezobjawową hiperurykemią, ale także przy stężeniu kwasu moczowego 5–6 mg/dl, przy prawidłowej funkcji nerek. Opisywany cel terapeutyczny to osiągniecie poziomu poniżej 5 mg/dl kwasu moczowego. Dawka 300 mg allopurinolu skutkuje redukcją ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych.

Podsumowanie

Pomimo wielu dostępnych publikacji brakuje dużych, przeprowadzonych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (EBM, evidence based medicine) badań zgłębiających temat zależności pomiędzy nadciśnieniem tętniczym oraz hiperurykemią, jak również odpowiedniej farmakoterapii w tej populacji. Niemniej jednak bez wątpliwości pozostaje fakt, że pacjentom należy się holistyczne podejście obejmujące terapię wszystkich jednostek chorobowych zgodnie z najnowszymi doniesieniami naukowymi. Terapia nadciśnienia tętniczego i dny moczanowej nakierowuje lekarza na wybór leków z grup ACEI i ARB, a ogranicza wykorzystanie leków z grupy diuretyków tiazydowych i β-adrenolityków.Pomimo wielu dostępnych publikacji brakuje dużych, przeprowadzonych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (EBM, evidence based medicine) badań zgłębiających temat zależności pomiędzy nadciśnieniem tętniczym oraz hiperurykemią, jak również odpowiedniej farmakoterapii w tej populacji. Niemniej jednak bez wątpliwości pozostaje fakt, że pacjentom należy się holistyczne podejście obejmujące terapię wszystkich jednostek chorobowych zgodnie z najnowszymi doniesieniami naukowymi. Terapia nadciśnienia tętniczego i dny moczanowej nakierowuje lekarza na wybór leków z grup ACEI i ARB, a ogranicza wykorzystanie leków z grupy diuretyków tiazydowych i β-adrenolityków.

Piśmiennictwo:

  1. Cannon PJ, Stason WB, Demartini FE i wsp. Hyperuricemia in primary and renal hypertension. N Engl J Med 1966; 275: 457-64. .    
  2. Williams B, Mancia G, Spiering W i wsp. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39: 3021-104.    
  3. Hoieggen A, Alderman MH, Kjeldsen SE i wsp. The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes in the LIFE study. Kidney Int 2004; 65: 1041-9.     
  4. George J, Carr E, Davies J i wsp. High-dose allopurinol improves endothelial function by profoundly reducing vascular oxidative stress and not by lowering uric acid. Circulation 2006; 114: 2508-16. 5.
  5. Stewart DJ, Langlois V, Noone D. Hyperuricemia and Hypertension: Links and Risks. Integr Blood Press Control 2019; 12: 43-62.

Przeczytaj także

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies. Zgadzam się na analizę i profilowanie moich danych osobowych znajdujących się w plikach cookies na potrzeby marketingu bezpośredniego. Więcej informacji tutaj.